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뇌성마비(Cerebral palsy)는 태아기 혹은 영아기의 뇌 발달에 비 진행적인 병변으로 인하여, 운동 및 자세 발달, 인지 및 지각 발달, 섭식 발달 등에 영구적인 장애를 일으키는 병변이다[1]. 이 중 섭식 발달의 문제 즉, 섭식 장애는 아동에게 영양실조 및 성장장애를 야기할 수 있으며[2, 3], 더 나아가 아동의 대 소 근육의 발달 저하, 인지 및 지각 기능 저하로 이어져 아동의 정상적인 일상생활의 활동 및 참여에 어려움을 준다[4, 5].

이러한 섭식장애를 평가하기 위해서 임상에서는 일반적으로 도구적 검사(Instrumental Assessment)와 임상 평가(Clinical evaluation) 그리고 비 도구적 평가(Non-instrumental Assessment)를 사용한다. 우선, 도구적 검사에는 다양한 평가 도구들이 있으나, 주로 비디오 투시 삼킴 검사(VideoFluoroscopic Swallowing Study; VFSS)가 사용된다[6]. 이는 삼킴 과정에서 일어나는 해부학적 구조물들의 기능 장애에 대한 평가를 할 수 있다는 장점이 있다[7]. 하지만, 아동의 연령에 따른 정상 연하 소견과 아동의 해부학적 구조에 대한 참고 자료가 부족하고, 사용되는 식이의 양이 적어 판독에 어려움이 있기 때문에[8, 9], 아동의 섭식 장애를 확인하는 검사 도구로써 효용성에 의문이 제기되고 있다[10, 11]. 이러한 이유로 비디오 투시 삼킴 검사가 불가능할 경우, 임상에서는 임상 평가(Clinical evaluation)와 비 도구적 평가(Non-instrumental Assessment)를 실시하여 아동의 섭식 상태를 확인 한다[12-14]. 임상 평가에는 각종 기록지 검토(review), 임상 관찰(observation), 자기보고식(Self-report) 평가가 있고, 비 도구적 평가(Non-instrumental Assessment)에는 양적 질적으로 수량화 할 수 있는 임상 평가 도구(Assessment tools)등을 사용한다[12]. 이러한 임상 평가 도구(Assessment tools)의 사용은 섭식장애를 평가 하는데 있어서 섭식 장애의 원인을 쉽게 파악할 수 있고, 평가된 정보에 대해 임상적 편견을 줄일 수 있다는 장점이 있다. 또한 타당성과 신뢰성을 확보하는데 유용하다. 게다가 타 분야와의 정보 교환이 수월하기 때문에 작업치료의 치료 계획 및 중재 전략을 수립하는데 효과적으로 사용된다[14, 15].

따라서 적절한 임상 평가 도구의 선택은 치료 중재 계획 및 중재 전략을 수립하는데 효율적이며, 그 결과에 있어서 인과 관계를 설명할 수 있기 때문에 치료적 성과 도출하는데 반드시 필요하다고 할 수 있다[16- 18].

ICF-CY(International Classification of Functioning, Disability and Health - Children & Youth Version; ICF-CY)는 ICF 모델에서 파생된 것으로 기존의 ICF 항목에서 232개의 항목을 추가하여 아동 또는 청소년을 대상으로 건강과 행복에 관련된 요소를 정의한 하나의 기준이다. 이러한 공통적이고 체계적인 ICF-CY 모델에 따라 아동작업치료 분야의 임상 평가 도구들을 분류하는 것은 타 분야 전문가들에게 아동 작업치료의 이해를 높일 뿐만 아니라, 나아가 치료 중재의 방향성을 확인하는데 도움을 준다[19, 20]. 선행연구에서는 Trabacca 등이 ICF-CY 모델에 부합하는 평가 도구는 뇌성마비 아동의 상태를 좀 더 명확하게 설명할 수 있고, 평가와 치료 중재에 있어서도 유용하게 적용될 수 있다고 주장하였다[21]. 또한 Vargus‐Adams와 Martin 등은 뇌성마비아동, 부모, 의료전문가들이 중요하게 여기는 평가 도구 및 치료중재 접근법에 대해 ICF-CY 모델을 적용하여 조사하였다. 그 결과 뇌성마비 아동은 근력 및 관절가동범위를 포함한 신체 기능 증진, 보조 공학 등을, 부모들은 의사소통, 신체기능, 이동성, 공공서비스 등을 중요하게 생각하며, 의료전문가는 통증 감소, 신체 기능 증진, 이동성, 여가활동 등을 중요하게 여긴다고 언급하였다[22]. 이는 ICF-CY 모델이 각 집단 간의 의사소통의 틀로써 활용 가능성을 보여준 연구의 사례로 볼 수 있다. 국내에서는 Kim과 Min등은 ICF-CY 모델에 따라 아동작업치료 연구 분야에서 사용빈도가 높은 평가도구를 분석하여 임상에서 참고할 수 있는 정보 및 근거자료를 제시하였다[23].

이렇듯 ICF-CY 모델을 적용하여 뇌성마비 아동들의 섭식 중재 결과를 측정 하는 것은 뇌성마비 아동의 생애 발달적 측면에서 치료 중재의 방향성 및 기준을 제공한다는 점에서 매우 중요하다고 할 수 있다. 이를 통해 섭식 평가도구의 종류와 사용빈도를 알아보고 뇌성마비 아동들에게 있어 포괄적인 평가 및 치료적 중재 접근을 위해 필요한 섭식 평가 영역이 무엇인지 제시하여 임상 및 연구에서 활용하고자 한다.

본 연구는 2001년 1월부터 2017년 12월까지 뇌성마비 아동의 섭식 중재의 결과를 측정하기 위해 사용된 연구의 수 및 연구 동향을 분석하고, 사용된 평가 도구의 종류와 그 빈도를 분석하였다. 또한 선정 기준과 배제 기준을 통해 선별된 논문에서 사용된 평가 도구들을 ICF-CY 1차 분류 기준에 의해 나누어 제시하였다. 이를 통해 뇌성마비 아동들에게 있어 건강과 장애에 대한 포괄적인 접근을 위해 필요한 섭식 평가 영역이 무엇인지 제시하여 임상 및 연구에서 활용하고자 하였다.

본 연구에서 분석한 논문의 총 수는 26편이며, 근거 수준Ⅲ(42.31%)에 해당하는 연구가 가장 많은 비중을 차지하고 있고 그 다음이 근거수준 Ⅳ(30.77%)로 전체의 73.08%를 차지하였다(Table 1). 뇌성마비 아동의 섭식 중재 결과를 측정하기 위해 사전-사후 연구, 단일 집단 비 무작위 연구 그리고 개별실험연구, 및 조사연구 등이 많이 진행되고 있음을 알 수 있었다. 이는 Hilton과 Smith [26]이 미국 아동작업치료 관련분야의 연구 근거수준을 살펴본 결과 근거 수준Ⅲ이 31.8%, 근거수준 Ⅳ가 31.8%로 전체의 63.6%를 차지한 것과 같이 본 연구의 아동 관련 분야의 논문의 근거 수준도 비슷한 결과를 나타내었다. 또한 뇌성마비 아동을 대상으로 한 섭식 관련 연구들을 5년 단위로 근거 수준 분류에 대한 동향을 분석한 자료를 보면, 2010년 이전에는 4편, 2010년부터 2015년까진 13편으로 크게 증가 한 것을 볼 수 있고, 특히 2016년부터 2017년 12월까지 2년간 개제된 연구가 9개로 나타났다(Table 2). 이러한 추세로 미루어 보아 앞으로 뇌성마비 아동들의 섭식과 관련된 연구가 더욱 활발히 진행 될 것이라 판단된다.

뇌성마비 아동의 섭식 중재 결과를 측정하기 위한 평가 도구는 8개가 사용되었으며, 총 36회 사용되었다. 가장 많이 사용된 임상평가도구는 DDS로 전체 비중에서 36.2%이었고, 그 다음으로 SOMA가 19.4%를 차지하였다. PSAS(13.9%), OMAS, EDACS, Thomas-Stonell & Greenburg Scale – saliva control 이 각각 8.3%, KCPS와 Eating Assessment tool-10이 각각 2.8%의 빈도를 보였다. 또한 본 연구에서 선별된 8개의 평가도구들의 검사 영역을 ICF-CY 1차 분류기준을 적용하여 분석한 결과 분류기준 전체를 충족하는 평가도구는 없었다. DDS는 4가지 영역 중 신체 구조 및 기능, 활동과 참여, 환경적 요소 등 3가지 영역을 포함하였고, SOMA, PSAS는 신체 구조 및 기능 영역과 활동 및 참여 영역 등 2가지 영역을 포함하였다. 그리고 EDACS는 활동 및 참여 영역과 환경적 요인인 2가지 영역을, Eating Assessment Tool-10은 활동 및 참여 영역과 개인적 요인인 2가지 영역을 포함하였다. Thomas-Stonell & Greenbury Scale-Saliva control은 신체 구조 및 기능영역만을 포함하였고, KCPS는 활동 및 참여 영역만을 포함하였다(Table 2). 즉, 활동 및 참여 영역을 포함하는 평가도구는 8개 중 7개, 신체 구조 및 기능 영역을 포함하는 평가도구는 5개, 환경적 요인을 포함하는 평가도구는 2개, 개인적 요소를 포함하는 평가도구는 1개로 나타났다. 이러한 본 연구의 결과는 뇌성마비 아동의 섭식 평가 및 치료적 중재에 있어서 섭식 참여 및 활동 영역인 섭식과 관련된 간단한 과제 수행(빨기, 삼키기, 씹기 등), 손을 사용하여 먹는 활동과 신체 구조 및 기능 영역 즉, 섭식과 관련된 구강 구조, 운동 및 감각 기능에 좀 더 많은 초점이 맞춰져 있으며, 환경적 요소와 개인적 요소에 대한 접근이 더 적었음을 나타냈다. 따라서 ICF-CY 모델에서 제시한 건강과 장애에 대한 전반적인 접근을 위해서는 환경적 요소와 개인적 요소에 대한 평가 및 치료적 중재적 접근이 좀 더 필요할 것으로 생각된다.

근거에 기반을 둔 평가 및 치료적 중재는 작업치료사들이 재활 서비스를 제공함에 있어서 적절한 의사 결정을 내리는데 효율적으로 사용되며[27], 체계적 고찰은 다양한 문헌 검색을 통해 관련 자료를 수집하고 분석하여 근거 있는 결론을 도출하는 과정을 말한다[28].

따라서 본 연구는 뇌성마비 아동의 섭식 중재 결과를 측정하기 위해 사용된 평가 도구에 대한 체계적 고찰로 ICF-CY 모델에 입각하여 분석한 것에 의의가 있다고 생각한다. 이를 통해 평가도구의 사용빈도 및 추세 그리고 건강과 장애에 대한 포괄적인 작업치료 접근을 위해 필요한 영역이 무엇인지 파악하여 임상에 적용할 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점은 첫 번째, 뇌성마비 아동의 섭식 관련 표준화된 임상 평가를 사용하기에 앞서 포괄적 임상 평가 즉, 차트 리뷰, 보호자 면담, 관찰 등을 통해 얻을 수 있는 정보를 배제한 점이다. 두 번째, 임상 평가 도구들을 분석할 때 ICF-CY 1차 분류기준에 의해 항목을 나누었고, ICF-CY 2차 분류기준의 하위 항목들까지는 분석하지 못하였다. 마지막으로, 해외 데이터베이스만을 사용하여 검색한 결과 국내 동향은 파악하지 못하였다. 차후 연구에서는 똑같은 선전 기준과 배제 기준을 적용하여 국내 동향을 분석한 뒤 본 연구와 비교, 분석한다면 국내와 국외에서의 평가 도구 사용에 대한 작업치료 흐름을 파악할 수 있을 것으로 기대된다.

본 연구는 2001년 1월부터 2017년 12월까지 뇌성마비 아동의 섭식 중재의 결과를 측정하기 위해 사용된 임상 평가 도구들을 분석하여 임상에서 뇌성마비 아동들의 섭식 평가 및 치료적 중재 적용 시 기초자료를 제시하고자 하는 목적으로 연구의 연도별 논문 편수 및 근거 수준의 동향. 평가 도구의 사용빈도, ICF-CY 1차 분류 기준에 따른 평가 도구 분류 등을 분석하였다. 그 결과 연구 연구의 근거 수준은 수준Ⅲ이 가장 많은 것으로 나타났고, 사용된 평가 도구는 8개였고, 사용빈도는 총 36회였다. 이중 DDS, SOMA, PSAS순으로 나타났다. ICF-CY 1차 분류기준 따른 평가도구의 분류에서는 참여 및 활동 영역의 비중과 신체 구조 및 기능 영역을 포함하고 있는 평가도구의 비중이 높은 것으로 나타났다.

본 연구를 통하여 뇌성마비 아동들의 섭식 중재 결과를 측정한 문헌들의 연구 수준 및 동향을 살펴 볼 수가 있었고, 자주 사용하는 평가 도구들을 분석함으로써 임상에서 참고할 수 있는 자료를 제시하였다. 뇌성마비 아동의 섭식 관련 분야가 더욱 성장하고 발전 할 수 있을 것으로 기대되는 바이다.